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Vous trouverez ci-après un guide d’aide à la prescription du ministère du Sport, une ordonnance type à mettre à disposition de vos patient sans oublier la possibilité de prescrire directement en ligne (formulaire ci-dessous). Vous pourrez également consulter le site Sport Santé PACA pour trouver une aide à la recherche de structures.

Je soussigné(e), Docteur en Médecine *

Numéro RPPS : *

Exerçant à : *

Liste déroulante *

Merci de préciser :

Certifie avoir examiné ce jour (JJ/MM/AAAA) *

Monsieur, Madame *

Prénom

Nom

Né(e) le : (JJ/MM/AAAA) *

à : *

Numéro de téléphone : *

Pathologie principale *

Pathologies secondaires *

N’avoir constaté par l’interrogatoire et l’examen clinique, aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques adaptées dans le cadre des activités mises en place par la MISS Provence Verdon. Et recommande concernant la pratique d’activités physiques (type d’activité, intensité, fréquence, volume, etc.) : * *

Précautions éventuelles à respecter par l’enseignant en activité physique adaptée (intensité, mobilisations ou exercices à éviter, etc.) : *

Certificat établi à la demande de l’intéressé(e), envoyé à la Maison Intercommunale Sport Santé Provence Verdon et remis en main propre à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit. Valable pour une durée d’un an à compter de ce jour Fait à, le : * *

Afin de vous adresser le bilan d’accompagnement de votre patient via une messagerie sécurisée merci d’indiquer votre adresse mail : *

Cochez pour valider votre certificat

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La santé par le sport